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TERAPIA DEL DOLORE
Nel 1990 un articolo di Melzack sottolinea alla comunità scientifica la scarsa attenzione comunemente rivolta alla terapia del dolore e la necessità di trattare appropriatamente le sindromi dolorose (Melzack R, The tragedy of needless pain; Sci. Am. 262: 27-33; 1990
Nel 2002 un numero del Bollettino di Informazione sui Farmaci dell’AIFA (a. VIII, n. 2; 2002) riporta che:
• La pratica clinica continua ad essere caratterizzata da dolore non rimosso
• Eppure, il dolore chirurgico, post-operatorio o per diagnosi invasiva possono esser ben controllati.
• Il dolore di malati terminali può essere alleviato con trattamenti farmacologici
• Il dolore neurogenico è resistente ad analgesici oppioidi, ma è ridotto da altri farmaci
• Il paziente non deve vivere con il dolore che può essere rimosso.
• In passato era corretto non intervenire su certi tipi di dolore perché la evoluzione dello stesso era utile alla diagnosi. Oggi, i moderni metodi strumentali di diagnosi fanno sì che non sia più necessario sfruttare il dolore come strumento di diagnosi,
• La cultura della sofferenza quale strumento di espiazione deve essere superata
• Dose e durata del trattamento antalgico vanno definite sulla base del dolore del paziente, non di regolamenti o di protocolli.
OPPIOFOBIA
Ma la affermazione più forte è che, per un efficace controllo del dolore, deve essere superata la OPPIOFOBIA esistente.
La International Association for Hospice and Palliative Care lamenta che si riscontra oppiofobia sia nei pazienti che nei sanitari.
La oppiofobia del paziente è dovuta a:
• convinzione che se si prende morfina è perché la morte é ormai vicina
• paura che non rimanga altro se il dolore si aggrava
• paura di diventare tossicodipendente
• paura di non tollerarne effetti indesiderati
La oppiofobia del personale sanitario è dovuta a:
• paura di tossicodipendenza,
• paura di tolleranza e dipendenza fisica
• paura di altri effetti indesiderati
• paura soprattutto di depressione respiratoria
• problemi legislativi (In Italia il DPR 309/90 riguardante l’uso degli analgesici oppioidi è stato considerato come una delle più grosse cause di oppiofobia)
TOSSICODIPENDENZA
Il dolore contrasta fortemente l’istaurarsi di tossicodipendenza
Per la terapia del dolore si consiglia l’uso di morfina e di altri farmaci oppioidi per via orale. La somministrazione orale non dà luogo ad effetti gratificanti e di rinforzo sensibili.
Anche se il soggetto sviluppa tolleranza e dipendenza fisica durante una terapia antalgica, raramente diventa tossicodipendente.
L’incidenza di tossicodipendenza è minore dell’1%, come riportato in numerosi articoli:
1. Porter J, Jick H. Addiction rare in patients treated with narcotics. N Engl J Med 302:123; 1980
2. Wycross RG. Clinical experience with diamorphine in advanced malignant disease. Int J Clin Pharmacol 7: 184-198; 1974.
3. Kanner RM, Foley KM. Patterns of narcotic drug use in a cancer pain clinic. Ann NY Acad Sci 362: 161-172; 1981.
4. Mercadante S. Diarrhea, malabsorption and constipation. In: Berger AM, Partenoy RK, Weissman DE. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998, 191-205.
TOLLERANZA
• Nel dolore cronico da cancro non è comune osservare forte sviluppo di tolleranza
• In genere l’aumento delle dosi dipende dall’aggravarsi della malattia.
• Viene raccomandato di non fare trattamenti insufficienti per paura di tolleranza!!!!
DIPENDENZA FISICA
• La dipendenza tende ad istaurarsi a dosi più elevate rispetto a quelle che danno tolleranza.
• Il dolore contrasta fortemente l’istaurarsi di dipendenza fisica
• L’uso di un farmaco oppioide a intervalli di tempo regolari (come raccomandato nella terapia del dolore) determina livelli ematici di farmaco più bassi, riducendo il rischio di dipendenza
RACCOMANDAZIONI DELLA ORGANIZZAZIONE MONDIALE DELLA SANITA’
Già nel 1986 la OMS ha dato suggerimenti ben precisi per il trattamento del dolore cronico del cancro
Il trattamento farmacologico dovrebbe essere:
1. by mouth (per os)
2. by the clock (a intervalli regolari)
3. by the ladder (secondo la “scaletta”)
La somministrazione orale di farmaco produce:
• livelli ematici meno elevati
• minore effetto gratificante e di rinforzo
• minori effetti indesiderati
La somministrazione a regolari intervalli di tempo:
• richiede minori dosaggi rispetto a quando l’uso di morfina viene fatto al momento del bisogno
• genera costanti livelli di morfina-6-glicuronide
The ladder (la scaletta) sta ad indicare che il tipo di farmaco da somministrare dipende dalla intensità del dolore. In una scala di dolore crescente si consiglia di far ricorso a:
• Analgesici non oppioidi (FANS e COXIB)
• Oppioidi deboli
• Oppioidi forti
L’intensità del dolore deve essere dichiarata dal paziente facendo riferimento a scale di misurazione, come ad esempio quelle sotto riportate.
Analgesici non oppioidi sono raccomandati per dolore lieve
(intensità da 1 a 4)
Oppioidi deboli sono raccomandati per dolore moderato
(tra 5 e 6)
Oppioidi forti sono raccomandati per dolore severo
(tra 7 e 10)
Ad ogni stadio, il trattamento può essere supplementato con co-analgesici o adiuvanti per aumentare l’analgesia e per ridurre gli effetti indesiderati.
MISURAZIONE INTENSITA’ DEL DOLORE
• Dare credito a ciò che il paziente riporta
• Il paziente deve indicare l’intensità dolore con scale appropriate
• Occorre però informare il paziente anche sugli effetti indesiderati dei farmaci e spiegare che se usa troppo farmaco può avere molti effetti indesiderati
• Dolore post-operatorio ed esacerbazioni del cancro richiedono valutazione a brevi intervalli (1 o più ore).
• Per dolore cronico basta una volta ogni 24 ore.
• Accertare sito, tipo di dolore e fattori scatenanti
In relazione alla eziologia possiamo distinguere il dolore in:
Dolore nocicettivo o fisiologico
Dovuto a stimolazione di afferenti sensori nocicettivi per insulto tessutale
Dolore neuropatico
Dovuto a danno nervoso (neuropatia diabetica, nevralgia del trigemico, nevralgia post-erpetica, dolore da stroke)
Dolore da danno dei nervi simpatici
Causa instabilità vasomotoria. Non risponde bene ad analgesici, ma a blocco nervoso regionale
Dolore psicogeno
Non c’è una base fisica
TRATTAMENTO FARMACOLOGICO
• Selezionare il farmaco per il tipo di dolore
• Seguire la “analgesic ladder”
• “Titolare” la dose in relazione alle esigenze del paziente
• Somministrare ad intervalli regolari, possibilmente per via orale
• Dare informazioni al paziente
• Trattare gli effetti indesiderati
• Usare farmaci adiuvanti
Analgesici non-narcotici
Se ne consiglia l’uso nel dolore lieve-moderato
Rispondono soprattutto:
• dolore lieve di tipo somatico (mal di testa,
mialgia, dismenorrea)
• dolore da infiammazione,
• dolore delle ossa,
• dolore post-operatorio
Sono molto usati paracetamolo, diclofenac, derivati acido propionico, COX2 inibitori selettivi.
La scelta del singolo farmaco dipende da:
• efficacia e
• tollerabilità degli effetti collaterali
-L’ibuprofene ha il più basso rischio GI
-Gli inibitori COX2 selettivi hanno basso rischio GI
-Piroxicam, indometacina, ketoprofene, diclofenac,
naprossene hanno rischio intermedio
Combination therapy
Gli analgesici non narcotici possono essere somministrati insieme ad analgesici oppioidi per il dolore moderato e severo, al fine di ottenere:
-sommazione di effetti analgesici di natura diversa
-migliore efficacia analgesica
-minori effetti indesiderati
Analgesici oppioidi
Sono oppioidi deboli:
• Codeina
• Diidrocodeina
• Tramadolo
• Destropropossifene
Sono oppioidi forti
• Morfina
• Diamorfina
• Idromorfone
• Metadone
• Ossicodone
• Fentanyl e alfentanyl
• Buprenorfina (agonista parziale MOP)
Morfina
La morfina è il farmaco di scelta tra gli oppioidi forti e rappresenta l’analgesico narcotico di prima linea per il trattamento del dolore moderato-severo.
Nella fase iniziale di “titolazione del dosaggio” vengono impiegati preparati orali di morfina a rilascio pronto (ogni 4 ore).
Poi si passa a preparati orali a rilascio controllato (ogni 12 ore).
Dosi extra a pronto rilascio per accessi di dolore non controllati.
NON ESISTONO DOSI STANDARD. In genere meno di 100 mg ogni 4 ore
In caso di problemi per la somministrazione orale (ostruzione intestinale, malassorbimento, vomito persistente) la infusione sottocutanea è da preferire; meglio evitare via intramuscolare ed endovenosa
L’infusione peridurale può essere fatta per somministrare l’analgesico nello spazio peridurale e periradicolare.
Questo tipo di somministrazione riduce gli effetti indesiderati dovuti a distribuzione sistemica del farmaco
EFFETTI INDESIDERATI
• Sedazione (ridurre la dose, far uso di psicostimolanti)
• Nausea e vomito (ricorrere ad antiemetici o usare ossicodone piuttosto che morfina; l’ossicodone in genere ha minor tendenza a generare vomito)
• Costipazione (lassativi o naloxone orale)
• Liberazione istamina (antistaminici)
• Depressione respiratoria (naloxone)
• In caso di tolleranza provare altro oppioide (la cross-tolerance non è sempre completa)
ALTRI OPPIOIDI FORTI
• Ossicodone (minore nausea)
• Idromorfone (più potente, quindi minori volumi per infusione)
• Levorfanolo (lunga emivita)
• Metadone (miglior assorbimento orale)
• Fentanyl (adatto per preparazioni transdermiche da usare per il dolore cronico, non acuto)
• Meperidina (non adatta a trattamenti cronici)
CO-ANALGESICI
Anestetici locali per analgesia regionale
Gli anestetici locali presentano inconvenienti legati a
• ritmi di iniezione,
• effetti sul SNC ed
• effetti cardiovascolari
Blocco nervoso
Possono essere usati
• anestetici locali (effetti limitati nel tempo),
• approcci chirurgici o
• agenti neurolitici come alcool e fenolo.
Il ricorso al blocco nervoso è di interesse in pazienti che non rispondono a analgesici e con limitate aspettative di vita.
Il dolore neurogenico in genere non risponde.
Analgesici inalatori
Dosi subanestetiche di protossido di azoto ed ossigeno provocano analgesia senza perdita di coscienza
Può essere utile in caso di:
• dolore post-operatorio,
• dolore del parto,
• rimozione cerotti,
• emergenze varie
Rubefacenti
Rubefacenti contenenti capsaicina possono agire sia per stimolazione cutanea, sia per deplezione di sostanza P.
Clonidina
Può aumentare l’effetto analgesico di composti oppioidi.
FARMACI ADIUVANTI
Non sono analgesici in senso stretto.
Antidepressivi triciclici
Dosi inferiori a quelle antidepressive sono utili per il dolore neurogenico
• L’amitriptilina è il farmaco più usato, anche
• la mianserina può essere utile
Il meccanismo di azione è incerto.
Antiepilettici
La carbamazepina può essere utile nel dolore neurogenico (nevralgia del trigemino).
Anche la gabapentina appare utile nel trattamento del dolore neuropatico.
Antiaritmici
Mexiletina e flecainide sono utili per il dolore neurogenico.
Attenzione in soggetti con problemi cardiaci.
Corticosteroidi
Desametasone, metilprednisone ed altri sono usati nel dolore neurogenico.
Si pensa agiscano riducendo edema, infiammazione e compressione del tessuto nervoso.
Ketamina
La ketamina presenta una certa efficacia nel trattamento del dolore neuropatico (BMJ)
Fenotiazine
La metotrimeprazina) per è utile epr il trattamento del dolore neurogenico, con antidepressivi e carbamazepina.
Idrossizina
Questo antistaminico ha azione antiemetica e sinergizza con oppioidi per effetto analgesico
Miorilassanti
Benzodiazepina, baclofen e dantrolene sono utili per spasmi muscolari da cancro.
Spasmolitici antimuscarinici per il dolore viscerale
Bifosfonati e calcitonina
Possono essere utili nel dolore da metastasi ossee. Il loro effetto e però si istaura dopo lunga latenza.
Radioterapia o trattamento con Stronzio-89
Radioterapia palliativa può essere fatta in caso di
metastasi ossee con forte dolore alle ossa
Antiemetici
Antagonisti dopaminergici, 5-HT3 antagonisti, NK-1 antagonisti.
Lassativi
Lattulosio, Senna, Naloxone orale
Psicostimolanti
Metilfenidato e destroanfetamina possono sinergizzare con farmaci oppioidi ai fini dell’effetto analgesico
Sono usati in soggetti con aspettative di vita non lunghe per forme di depressione gravi (in pazienti con dolore severo da cancro).
In soggetti con aspettative di vita più lunghe, iniziare contemporaneamente trattamento con SSRI, e ridurre gradualmente le dosi di psicostimolante.
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PAIN THERAPY
In 1990 an article in the scientific community Melzack emphasizes the lack of attention paid to common pain therapy and the need to properly treat pain syndromes (Melzack R: The tragedy of needless pain, Sci Am 262: 27-33, 1990
In a 2002 issue of the Bulletin of Information on Drugs AIFA (a. VIII, n. 2, 2002) reports that:
• Clinical practice continues to be characterized by pain not removed
• Yet, surgical pain, post-operative or invasive diagnosis can be well controlled.
• The pain of terminally ill patients can be relieved with pharmacological treatments
• Neurogenic pain is resistant to opioid analgesics, but is reduced by other drugs
• The patient does not have to live with the pain that can be removed.
• In the past it was correct not to take action on certain types of pain because the evolution of that was useful for diagnosis. Today, the modern instrumental methods of diagnosis mean that it is no longer necessary to use pain as a diagnostic tool,
• The culture of suffering as a means of atonement must be overcome
• Dose and duration of analgesic treatment should be defined on the basis of the patient's pain, not regulations or protocols.
OPPIOFOBIA
But the strongest affirmation is that, for an effective pain control, must be exceeded OPPIOFOBIA existing.
The International Association for Hospice and Palliative Care complains that there is oppiofobia both in patients and health professionals.
The oppiofobia the patient is due to:
• belief that if you take morphine because death is drawing near
• fear that it is not much if the pain gets worse
• fear of becoming addicted
• fear of not tolerate side effects
The oppiofobia of health personnel is due to:
• Fear of addiction
• fear of tolerance and physical dependence
• fear of other side effects
• Fear of respiratory depression especially
• legislative issues (In Italy, the DPR 309/90 regarding the use of opioid analgesics has been considered as one of the biggest causes of oppiofobia)
ADDICTION
The pain contrasts strongly istaurarsi drug addiction
For the treatment of pain, we recommend the use of morphine and other opioid drugs orally. Oral administration does not give rise to the rewarding effects of reinforcement and sensitive.
Even if the subject develops tolerance and physical dependence during a therapy, it rarely becomes a drug addict.
The incidence of drug dependence is less than 1%, as reported in numerous articles:
1. Porter J, Jick H. Addiction rare in patients treated with narcotics. N Engl J Med 302:123; 1980
2. Wycross RG. Clinical experience with diamorphine in advanced malignant disease. Int J Clin Pharmacol 7: 184-198, 1974.
3. Kanner RM, Foley KM. Patterns of narcotic drug use in a cancer pain clinic. Ann NY Acad Sci 362: 161-172; 1981.
4. Mercadante S. Diarrhea, malabsorption and constipation. In: Berger AM, Partenoy RK, Weissman DE. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1998, 191-205.
TOLERANCE
• In chronic cancer pain is not common to see strong development of tolerance
• In general, the increase in dose dependent by the increasing disease.
• It is recommended not to insufficient treatment for fear of tolerance!!
PHYSICAL DEPENDENCE
• The dependence tends to istaurarsi at higher doses than those that damage tolerance.
• Pain in sharp contrast to the istaurarsi of physical dependence
• The use of an opioid drug at regular time intervals (as recommended in the treatment of pain) determines blood levels of medication lower, reducing the risk of dependence
RECOMMENDATIONS OF THE WORLD HEALTH ORGANIZATION '
Already in 1986, the WHO has given very specific suggestions for the treatment of chronic pain of cancer
Drug treatment should be:
1. by mouth (orally)
2. by the clock (at regular intervals)
3. by the ladder (according to the "ladder")
Oral administration of drug produces:
• Blood levels are lower
• less rewarding and reinforcing effects
• fewer side effects
The administration at regular intervals:
• requires fewer doses than when the use of morphine is done when needed
• generates constant levels of morphine-6-glucuronide
The ladder (the ladder) is to indicate that the type of drug to be administered depends on the intensity of the pain. On a scale of increasing pain it is recommended to use:
• non-opioid analgesics (NSAIDs and coxib)
• Opioids weak
• Opioids strong
The intensity of the pain must be declared by the patient by reference to measurement scales, such as those noted below.
Non-opioid analgesics are recommended for mild pain
(Intensity 1 to 4)
Weak opioids are recommended for mild to moderate pain
(Between 5 and 6)
Strong opioids are recommended for severe pain
(Between 7 and 10)
At each stage, the treatment may be supplemented with co-analgesics or adjuvants to enhance analgesia and to reduce side effects.
MEASURING INTENSITY 'PAIN
• Give credit to what the patient reports
• The patient must indicate the intensity of pain with appropriate scales
• You must inform the patient but also on the side effects of drugs and explain that if you use too much medication can have many side effects
• Post-operative pain and exacerbations of cancer require evaluation at short intervals (1 or more hours).
• For chronic pain just once every 24 hours.
• Ensure site, type of pain and triggers
With regard to etiology, we can distinguish the pain:
Nociceptive or physiological
Due to stimulation of afferent nociceptive sensors for tissue insult
Neuropathic pain
Due to nerve damage (diabetic neuropathy, neuralgia trigemico, post-herpetic neuralgia, pain from stroke)
Pain from damage of the sympathetic nerves
Due to vasomotor instability. Does not respond well to analgesics, but regional nerve block
Psychogenic pain
There is a physical basis
PHARMACOLOGICAL TREATMENT
• Select the type of drug for pain
• Follow the "analgesic ladder"
• "owner" of the dose in relation to the needs of the patient
• Administer at regular intervals, preferably orally
• Provide information to the patient
• Dealing with side effects
• Use adjuvant medications
Non-narcotic analgesics
It is recommended for use in mild-moderate pain
Respond best:
• mild pain somatic (headache,
myalgia, dysmenorrhea)
• pain from inflammation,
• pain in the bones,
• post-operative pain
They are widely used paracetamol, diclofenac, propionic acid derivatives, COX2 selective inhibitors.
The choice of single drug depends on:
• The effectiveness and
• tolerability of side effects
-L'ibuprofene has the lowest GI risk
COX2-selective inhibitors have low GI risk
-Piroxicam, indomethacin, ketoprofen, diclofenac,
naproxen intermediate risk
Combination therapy
The non-narcotic analgesics may be administered together with opioid analgesics for pain moderate and severe, in order to obtain:
-Summation of the analgesic effects of a different nature
-Better analgesic efficacy
-Fewer side effects
Opioid analgesics
Are weak opioids:
• Codeine
• Dihydrocodeine
• Tramadol
• Dextropropoxyphene
Are strong opioids
• Morphine
• Diamorphine
• Hydromorphone
• Methadone
• Oxycodone
• Fentanyl and alfentanyl
• Buprenorphine (MOP partial agonist)
Morphine
Morphine is the drug of choice among strong opioid narcotic analgesic and is the first line for the treatment of moderate to severe pain.
In the initial phase of "dose titration" are used oral preparations of release morphine ready (every 4 hours).
Then switch to oral controlled-release preparations (every 12 hours).
Extra doses of immediate-release access to pain is not controlled.
STANDARD DOSE NOT EXIST. Typically less than 100 mg every 4 hours
In case of problems for oral administration (intestinal obstruction, malabsorption, persistent vomiting) the subcutaneous infusion is preferred; better to avoid intramuscular and intravenous
The epidural infusion can be made for administering the analgesic into the epidural space and periradicular.
This type of administration reduces the side effects due to systemic distribution of the drug
SIDE EFFECTS
• Sedation (reduce dose, make use of psychostimulants)
• Nausea and vomiting (antiemetics or resort to using oxycodone than morphine, oxycodone usually has less tendency to cause vomiting)
• Constipation (laxatives or oral naloxone)
• Liberation histamine (antihistamines)
• Respiratory depression (naloxone)
• If you try another opioid tolerance (cross-tolerance is not always complete)
OTHER SELLING OPIOIDS
• Oxycodone (less nausea)
• Hydromorphone (more powerful, and lower volumes for infusion)
• Levorphanol (long half-life)
• Methadone (best oral absorption)
• Fentanyl (suitable for transdermal preparations to be used for chronic pain, not acute)
• Meperidine (not suitable for chronic treatments)
CO-ANALGESICS
Local anesthetics for regional analgesia
Local anesthetics have drawbacks related to
• rhythms of injection,
• CNS effects and
• cardiovascular effects
Nerve block
May be used
• local anesthetics (limited effects over time),
• surgical approaches or
• neurolytic agents such as alcohol or phenol.
The use of nerve block is of interest in patients who do not respond to analgesics and limited life expectancy.
Neurogenic pain usually does not respond.
Analgesics inhalers
Subanesthetic doses of nitrous oxide and oxygen cause analgesia without loss of consciousness
May be useful in case of:
• post-operative pain,
• pain of childbirth,
• removing patches,
• various emergencies
Rubefacient
Rubefacient containing capsaicin may act either for cutaneous stimulation, both for depletion of substance P.
Clonidine
May increase the analgesic effect of opioid compounds.
DRUGS ADJUVANTS
Analgesics are not in the strict sense.
Tricyclic antidepressants
Doses lower than those antidepressant are useful for the neurogenic pain
• Amitriptyline is the most widely used drug, even
• the mianserin may be useful
The mechanism of action is uncertain.
Antiepileptic
Carbamazepine can be useful in neurogenic pain (trigeminal neuralgia).
Although gabapentin is useful in the treatment of neuropathic pain.
Antiarrhythmics
Flecainide and mexiletine are useful for neurogenic pain.
Caution in patients with heart problems.
Corticosteroids
Dexamethasone, methylprednisolone, and others are used in neurogenic pain.
It is thought to act by reducing edema, inflammation and compression of the nerve tissue.
Ketamine
Ketamine has some efficacy in the treatment of neuropathic pain (BMJ)
Phenothiazines
The methotrimeprazine) for EPR is useful in the treatment of neurogenic pain, antidepressants and carbamazepine.
Hydroxyzine
This has antihistamine and anti-emetic action synergize with opioids for pain relief
Muscle relaxants
Benzodiazepines, baclofen and dantrolene are useful for muscle spasms from cancer.
Spasmolytic antimuscarinic for visceral pain
Bisphosphonates and calcitonin
May be useful in pain from bone metastases. Their effect, however, and istaura after long latency.
Radiotherapy or treatment with Strontium-89
Palliative radiation therapy may be done in the case of
bone metastases with severe pain in the bones
Antiemetics
Dopamine antagonists, 5-HT3 antagonists, NK-1 antagonists.
Laxatives
Lactulose, Senna, Naloxone oral
Psychostimulants
Methylphenidate and dextroamphetamine can synergize with opioids for analgesic effect
They are used in patients with life expectancy does not long for serious forms of depression (in patients with severe pain from cancer).
In patients with longer life expectancies, start simultaneously with SSRIs, and gradually reduce the dose of psychostimulant
Edited by Royalsapphire - 15/11/2012, 18:09.
